本文来自医曜，作者/林药师。
上周对GPT-4、ChatGPT的相关研究报告中，我们提出了“可计算”这一逻辑框架，并将其视为人工智能时代商业竞争的底层逻辑。
在我们看来，基于正确思想、超级算力与充分语料的“可计算”思维模式，已不可避免地将成为未来公司、产业乃至国家的核心竞争力之一。
很多投资者对于GPT-4、ChatGPT所代表的“可计算”新思维方式的认知，显然将是一个长期过程。而且尤其需要具体的新参照系出现用以理解。实际上，在我们的视野内，这样的新参照系已处于自然涌现的时态内了。
比如本文将深入透视的发生在我国医疗、医药产业的这场深入变革，一定程度上，正是“可计算”逻辑的表彰——它就是：DRG（Diagnosis Related Groups,疾病诊断相关组）。
基于对DRG的研究，我们可以至少可以对以下3个备受瞩目的事项有更深入认知：
1.医保可持续问题的深层逻辑；
2.医疗产业数字化的深层逻辑：
3.医药公司们未来的演进方向。
01
何为DRG？
DRG并不是新事物。20世纪70年代，为了科学地进行医疗评价，耶鲁大学卫生研究中心通过对169所医院70万份病历的分析研究，提出了一种新型的住院病人病例组合方案，并首次定名为DRGs。
所谓DRG，实际是一种用于衡量医疗服务质量效率以及进行医保支付的一个科学工具：指的是医保将不再按照患者的实际项目支付费用，而是按疾病类型将所有治疗服务进行打包付费的支付模式。在DRG基础上，我国还推出了按照疾病等级进行付费的方式，疾病等级与病种、病日、治疗手段等因素相关，分组也将更加细致。
DRG模式下，医保基金会对每组患者给付固定的治疗费用，但医院所采取的治疗方案却不唯一：最终如果实际费用超过DRG标准，那么医院就会产生亏损，如果实际费用低于DRG标准，那么就将产生盈利。是盈是亏，全凭医院、医生的专业本事。
图：DRG模式下医院经营分析，来源：天风证券
这种模式下，医院相当于自负盈亏，主动能动性得到大幅提升，“降本增效”将成为医院的核心目标，从而杜绝了过度医疗所造成的浪费情况。
目前，DRG/DIP（DIP是指基于DRG的原理进行的按病种点数付费）支付方式正在我国全面推进之中。截止2022年底，全国共有206个地区完成统筹，实际付费地区中，按DRG/DIP付费的定点医疗机构达到52%，病种覆盖范围达到78%，按DRG/DIP付费的医保基金支出占统筹地区内医保基金住院支出比例达到77%。
按照规划，预计到2025年，DRG/DIP支付方式将在我国实现机构、病种、基金的全覆盖。
以DRG为代表的这场医疗“可计算”革命中，智云健康、嘉和美康、佳缘科技、山大地纬、易联众、荣科科技、国新健康等一批数字健康类型公司，先后成功闯关A股、港股，成为中国医药产业另一股新生力量。
02
医保需要“可计算”
首先，我们需要明确的是，“可计算”模式是医保控费的最佳途径。
作为中国医药产业支付的兜底者，医保局实则是中国医药市场的最大客户。按照传统逻辑，医保基金的付费方式主要以报销为主，依据患者治疗过程中所具体产生的项目计费。这本无可厚非，但由于缺失对医生的约束，从而导致出现很多“过度诊疗”的情况，造成了严重的医疗资源浪费。
由于我国医保基金以保障性质为主，这注定了它“以收定支、收支平衡、略有结余”的发展原则。因此，我国每年的医保收入是大致确定的，主要来自于四方面：个人缴纳、单位缴纳、国家财政投入、投资收益。
基于此，在收入规模基本确定的情况下，通过系统性的科学计算，将这些费用进行合理规划以保证他们应用到关键之处，这无疑对于中国医药产业的发展是大有裨益的。
DRG是一次由果到因的推算。通过“可计算”逻辑，医院的激励方式得以重构，由过去的最大规模激励转变为最小成本激励。这带来的结果就是，医院将加强药品、耗材、住院天数等病例不合理费用和成本的控制。
在最终医保支出确定的情况下，医院既要保证疗效，同时也要尽量控制成本。DRG模式中，医院从单个病人身上的盈利将下降，想要获得更可观的利润就需要提高接诊效率，从而实现“降本增效”的目的。
图：DRG对医院的影响，来源：东吴证券
倾向国产药物、避免耗材浪费、缩短住院时间、减少非必要检查，这些过去看似不起眼的动作已然成为医院增效的根本。
由于医保基金的营收与我国经济挂钩，整体一定是稳定增长的，使得患者的平均DRG费用也在逐年递增，因此整个医疗产业的发展步伐能够得以控制，保证稳步向前。
通过不断的优化计算，将指导医保基金将钱花到恰当的地方，医生看似个性化的诊疗手段，实则都是在“可计算”的范畴下执行的。
03
“可计算”是医疗改革的核心方向
DRG模式的推行，相当于一次对通过医药产业的数字建模，核心逻辑在于患者信息的数字化。
模型构建的过程中，如何准确将繁杂的信息数字化处理是最为关键的一环。按照DRG模式的构想，所有患者在入院之前都必须进行一项全面评估，依据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度等多项信息评定，最终将患者归纳至某一DRG分组中。不同DRG组之间所设定的预付费用不尽相同。因此患者分类实际可以看成是一个将具体信息数字化的过程。
图：《国家医疗保障DRG分组方案》分组流程，来源：天风证券
从结果来看，各组DRG的预付款将与各组患者数、权重、总支出规模等多项信息密切相关。由于DRG标准会参考之前的历史数据，也就是每一年的费用支出都将是下一年的依据，从而让各项系数更加贴合真实世界的变化趋势，形成正向循环反馈。
当然，在将患者信息数字化的进程中，经常会出现特殊病例，例如现行DRG分组方案中并无患者分类、个别患者费用极高等。遇到这些情况，医院往往会以保证疗效为主，按照传统项目付费的模式进行结算，但特殊病例的患者需要控制在一定比例之内。
信息数字化，这是医疗“可计算”的前提，也将成为未来产业发展的核心方向。
05
医药产业五大新趋势
这场中国医药产业正在发酵的“可计算”革命，推动医药的焦点由规模转移至效率，整个医药产业也在无形之中发生着剧变。经过分析，我们认为这股无形的力量将会推动中国医药产业出现5个趋势性的变化。
1.医疗器械：国产化、替代化
现阶段，我国医疗器械市场呈现高度依赖“海外企业”的情况，主流的医疗器械份额仍被欧美企业所占据，国产设备渗透率较低，具有极大的国产替代空间。
国产医疗器械起步晚，但却有着极为明显的性价比优势，它们的售价远低于海外医疗器械厂商。DRG模式的推行将成为一个信号，预示着产品性价比的作用将会被放大，国产医疗器械的替代率有望得到持续提升。
同时，今年3月4日，国家医保局进一步发文明确，创新医疗器械可豁免DRG分组，单独据实支付，有利于推动中国的医疗器械厂家的创新突破。尤其是具备研发创新竞争力的企业，行业竞争力和市场占有率或将全面提升，利好迈瑞医疗、联影医疗、万东医疗等产业龙头企业和创新型企业。
2.集采：制度化、导向化
DRG虽然是一种支付方式的变更，但其核心诉求却是以实现医保控费为目标的。集采是我国药物控价的最核心手段必将长期持续，进入集采尽管会降低售价，但同时药品销售量也会大幅提升。
集采长期化的过程中，创新药与仿制药的商业模式将进一步分化。仿制药的利润空间将持续下降，直至维持到一个较低的利润空间水平；创新药的价值则会进一步放大，更多的传统药企将会向创新药转型。恒瑞医药等传统药企的仿制药业务估值可能将回归合理区间，创新药业务将决定药企最终的高度。
3.医生：职业化、效率化
“以药养医”是中国医药产业根深蒂固的顽疾，这也曾是很多无良医生赚钱的法宝。随着DRG的全面推广，患者个体的费用将被固定，医生的考核方式不再是规模而是效率，有望大幅减少“以药养医”的乱象。
效率优先的指引下，为了提升患者周转率，医生将会把更多的手术微创化、日间化，以此来缩短患者的住院周期。这背后，麻醉药品使用量将伴随周转率的提升而增加，人福医药、恩华医药等麻醉药龙头或将受益。
4.医院：信息化、AI化
正如前文所述，“可计算”的核心逻辑是将患者信息数字化，因此中国医药产业首先要解决的就是全面“数字化”。
当前，我国医药产业尚处于数字化早期阶段，拥有数字化能力的医药尚属少数，这将推动中国医疗信息产业和AI的深度融合。如AI辅助影像诊断、辅助精准诊断、患者信息化管理等行业都有望快速落地。
图：医疗信息化途径，来源：天风证券
5.产业：专业化、外包化
如何有效提升效率？无他，唯手熟尔。这一古训同样适用于医药产业中。在过去以为追求规模的过程中，不少医院为了获得更大的规模，不惜在很多不擅长的领域开展业务，其造成的结果就是费用高、效果差。
DRG模式的全面落地，倒逼医院全面开启注重效率的高效模式，做强专业、优化长尾将成为大势所趋。尤其是很多基层医院，将会更加注重自身护城河业务的建设，而逐渐剥离效率低下的业务。
伴随专业化而来的还有医药产业的外包化，如第三方检测等专业化的项目其实完全可以交给专业的独立实验室去做，而医院只需要定向采购就好，将资源投入到更多关键领域。专业化将是中国医药产业的发展大方向。|
