高血压临床决策支持体系概述
众所周知，高血压是我国心血管疾病死亡的首要因素。目前，我国高血压等慢病的管理面临基层能力低、群体患者如何管理、如何实现家庭管理、久病没有成良医缺乏知识来源以及诊断疗效变化差异大等诸多问题和挑战。就群体管理而言，建立有效的临床决策支持系统是其重要的出路。2013 AHA/ACC/CDC联合建议书中就明确提出可利用电子医疗数据库来支持其所提出的7大举措的实施。
正因如此，湘雅医院基于数据、信息和知识创建了高血压管理的大数据系统。在互联网时代，计算机可作为信息管理工具、引起关注工具、提供针对患者建议的工具辅助临床决策。临床决策支持系统的发展可分为四个阶段，第一阶段主要作用是查询，第二阶段实现了主动出发进行主动报警和提醒，第三阶段实现了系统集成、知识库及表达标准和异构信息系统集成，第四阶段则实现临床决策支持从临床信息系统中的独立。临床决策支持系统主要包括按应用模式、按知识表达方式、决策类型、按医学领域或疾病四大种类和形式。目前，湖南省基层高血压临床决策支持系统主要是按临床应用模式来进行。
湖南基层高血压临床决策支持体系经验分享
湖南省基于高血压临床数据库、文献数据库以及专家决策系统基础上，通过互联网、物联网、移动平台，针对基层医务人员及高血压患者建立了血压监测、风险评价与提醒、知识推荐与学习、用药推荐、专家建议、相似病例推送、个体化用药模型指导、个体与群体管理的搜索与查询等功能模块，应用于基层高血压决策和指导。该体系的数据来源主要包括居民健康档案、社区慢病管理、居民健康卡和电子病历，知识库主要包括高血压临床数据库、文献数据库以及专家决策系统，数据运营平台则借助互联网、物联网及移动平台实现决策支持分类，决策支持功能模块涵盖提示、提醒、预警、评判、评价、建议、学习、查询及搜索等九大功能，形成独特而全面的应用功能体系，可实现提示提醒、风险评判、用药推荐、建议推送、自主搜索及查询、知识学习及决策、决策模型及合并关联疾病等作用。在知识库建设方面，根据指南、专家的知识和经验，构建了专家知识系统，还以高血压CDR为体系构建了临床数据系统，建立了文献数据+临床数据的相应模型。在平台建设方面，针对医院、社区及家庭高血压管理，建立了相应的信息系统、数据在线共享平台、在线分析统计系统及动态在线知识库。
湖南省基层高血压防治平台体系依托高血压健康教育学习、医联体、高血压决策支持平台、互联网+物联网自我管理平台，将社区与患者相连接，实现立体网络架构，提供全方位服务，达到以点带面的效果。
该体系涵盖血压监测及数据推送、慢病自我管理、家庭医生签约与分级诊疗、远程审方及药品配送和数据规范管理几大方面的内容。在血压监测方面，已实现患者通过手机应用APP随时记录信息并上传数据，医护人员可随时查阅；并实现了多种测量仪的数据对接，即患者通过仪器检测后，数据可同步上传至平台，患者和医护人员可通过手机应用APP查看当前及历史数据并生成统计报告。此外，可根据患者的病史及检查结果，确认血压水平及高血压分级，通过手机应用APP进行推送消息提醒。
在慢病自我管理方面，涵盖自我教育、自我学习、自我评价及自我考试四个方面的内容。自我教育方面已实现患者教育部分内容，由湖南省高血压健康教育学校患者课件中提炼相关内容至手机应用APP，患者可随时查阅相关内容。自我评价方面，按照高血压危险性评估表中高血压危险因素进行设计，用户可通过APP对家庭成员进行评测。自我考试方面，患者可通过完成内容包括高血压危险分层、高血压药物、生活行为习惯等方面的10道选择题进行自测评分。家庭医生签约和分级治疗方面，家庭医生的团队管理时通过APP精确定位用户所在地，采用多种排序显示周边的家庭医生团队并全面展示家庭医生团队信息；居民可通过APP与家庭医生团队进行线上签约和管理、在线医患沟通。
此外，该体系还建立了标准化的双向转诊流程，支持通过APP发起双向转诊申请。关于远程审方及药品配送，由基层医生开具药方，选择患者后添加药品种类、剂量及服用时间；由上级医院医生/药师审核药物，修改用药方案，最终生成正式的电子处方，再进行药品配送。在数据规范管理方面，建立B/S构架的应用及运营管理端，支持运营人员通过管理端对APP内容和用户、团队、医生进行统一管理；构建了常见处方速查知识库、药典库及健康自测知识库三大知识库的运营管理，建立了患者监测数据运营管理后台、家庭医生团队运营管理后台。
结语
基于高血压的数据监测、管理、决策是实现高血压家庭自我管理的基础；互联网管理平台是高血压管理的新模式，可有效改善高血压患者的管理；互联网+临床决策支持体系则为高血压群体管理提供了新模式。
