随着现代信息网络技术的快速发展，互联网与医疗服务的结合日益紧密。近年来，我国一些省市积极探索“互联网+”医疗服务，形成了一系列在线服务项目，使得身处偏远和医疗资源稀缺地区的患者也有机会享受到大城市的优质医疗资源。“互联网+”医疗服务是解决医疗资源供给不平衡不充分、推动优质医疗资源下沉、解决人民群众看病难问题的重要举措。但目前尚处于探索阶段。随着不断探索实践，“互联网+”医疗服务内容将会不断丰富和深入，而现阶段需要协同国家卫生健康委、医保局等多部门去不断完善工作管理制度、激励考核机制、项目收费标准、医保报销支付等相关配套政策，促进“互联网+”医疗服务健康可持续发展。作者对“互联网+”医疗服务项目纳入医保支付范围进行了研究和探讨，希望能给相关部门制定互联网医疗服务、医保支付政策提供参考。
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“互联网+”医疗服务内容和范围
“互联网+”医疗服务是互联网技术和理念在医疗服务行业中的应用和尝试。根据使用人员和服务方式的不同将“互联网+”医疗服务内容分为3类：一是远程医疗，即医务人员在不同医疗机构之间利用互联网等信息技术开展远程会诊和远程诊断；二是互联网诊疗活动，即医务人员利用互联网技术直接为患者提供部分常见病、慢性病复诊和家庭医生签约服务；三是互联网医院，包括作为实体医疗机构第二名称的互联网医院，以及依托实体医疗机构独立设置的互联网医院。互联网医院除可以开展互联网诊疗活动外，当患者到实体医疗机构就诊，接诊医师通过互联网医院邀请其他医师进行会诊时，会诊医师可以出具诊断意见并开具处方。
针对“互联网+”医疗服务范围的界定，全国各地政策不尽相同。贵州省互联网医疗服务范围主要包括远程会诊和远程诊断两大类项目，四川省互联网医疗服务包括远程会诊类、远程诊断类、远程诊查类与远程监测及其他类项目，江苏和宁夏互联网医疗服务主要包括远程会诊、互联网医院门诊、远程诊断等类别项目。由此可以看出，当前各地“互联网+”医疗服务主要集中于远程会诊、远程诊断、网络门诊、远程监测等几大类服务项目上；此外，“互联网+”医疗服务范围还包括远程查房、远程教学、医学咨询、健康管理、健康科普、慢病管理、手术指导等服务项目。
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“互联网+”医疗服务项目收费及纳入医保报销现状
2018年4月，国务院办公厅印发《关于促进“互联网+医疗健康”发展的意见》，明确要求进一步完善医保支付政策，建立费用分担机制，健全互联网诊疗收费政策，促进形成合理的利益分配机制，支持互联网医疗服务可持续发展。“互联网+”医疗服务要实现可持续发展，需要探索合理的定价、合理的分配和合理的分担，让医生、患者、医院、企业等多方都能受益。目前贵州、四川、江苏、宁夏等省份已出台远程医疗价格、报销等政策，将符合条件的诊疗服务纳入医保支付范围。通过查阅这些地方关于互联网医疗服务的政策文件，发现在项目收费和医保报销上存在一定的差异。
2.1 贵州省互联网医疗服务实践
贵州省作为国家首批远程医疗政策试点省，早在2016年8月就出台了《关于将远程医疗服务项目纳入基本医疗保险基金支付有关问题的通知》，明确了远程单学科会诊、远程多学科会诊、远程中医辨证论治会诊、同步和非同步远程病理会诊，以及远程心电诊断、远程影像诊断、远程检验诊断、远程病理诊断等服务项目的收费价格和医保报销标准。2019年，贵州省已将远程医疗服务费用纳入基本医疗保险和新农合报销范围，较贫困县患者可按常规医疗服务项目报销远程会诊、远程诊断等费用，报销比例在70%～85%。
2.2 四川省互联网医疗服务实践
2016年9月，四川省发布《关于制定互联网医疗服务项目价格的通知》，给出了远程会诊、网络门诊等互联网医疗服务项目的明确定价，但远程胎心监测、远程心电监测、远程血压监测、远程血糖监测等服务项目没有给出收费标准，而是实行市场调节价，收费由医疗机构自行确定。2018年10月，四川又推出《关于规范公立医疗机构互联网医疗服务项目价格管理的通知》，进一步放开公立医疗机构远程门诊、远程会诊、远程诊断、远程监测及其他互联网医疗服务项目价格,实行备案制管理。2019年6月，四川省发布《关于进一步做好互联网医院和互联网诊疗相关工作的通知》，明确要求各级卫生健康行政部门和医疗机构要积极协调医保部门，将互联网医疗服务项目纳入医保支付范围。
2.3 江苏省互联网医疗服务实践
2018年10月，江苏省出台《关于制定部分“互联网+”医疗服务项目试行价格的通知》，对部分“互联网+”医疗服务项目制定试行价格。此次公布了远程会诊、互联网医院门诊、远程诊断3大类17项“互联网+医疗”服务小项目的收费标准，分三类医院和二类医院。其中，远程会诊项目的价格根据参与学科多少和医生级别定在200～600元，互联网医院门诊的价格根据接诊医生职称定在10～50元，而远程诊断的价格根据项目定在40～300元。从列出的部分“互联网+”医疗服务项目试行价格可以观察到，仅从门诊费用来看，与线下医院诊疗费用价格保持一致，但是没有提及医保报销方面的内容。
2.4 宁夏回族自治区互联网医疗服务实践
2016年5月，宁夏出台《关于远程医疗会诊服务价格的通知(试行)》，明确了宁夏公立医疗机构开展远程医疗服务时对患者的收费标准，分为解放军总医院、自治区级医院、市县级医院3档。除了远程会诊、远程咨询门诊、远程影像诊断外，还给出了远程手术方案制定、远程手术指导、远程医学讲座、远程医学专题教学等服务项目的收费价格标准。2017年3月，宁夏银川市出台《银川市互联网医院医疗保险个人账户及门诊统筹管理办法（试行）》，明确参保人员不仅可以使用医保个人账户直接支付网上看病发生的医疗费用，凡符合基本医疗保险目录范围内的网上诊费都能享受医保报销。2019年10月1日起，《银川市医疗保险门诊大病互联网医院管理服务办法（试行）》正式执行，原来只能在实体医疗机构（线下）诊治的门诊大病就诊方式，也已扩展到了互联网医院（线上）。
从贵州、四川、江苏和宁夏等省份已出台的互联网医疗服务项目的收费价格可以发现，目前提供收费标准的互联网医疗服务主要有远程会诊、远程门诊、远程诊断、远程监测等项目。尽管在价格上存在较大差距，但基本原则大体上相同，是以医疗机构级别与医生职称的高低来定价。在价格制定上，在线门诊服务主要根据医生职称不同而有所差异，远程诊疗服务则是根据会诊医疗机构级别与医生职称高低来定价。而在医保支付上，目前贵州省和宁夏回族自治区已经将符合条件的互联网医疗服务列入医保报销范围，四川省和江苏省暂时未将互联网医疗服务项目纳入医保报销范围，但相关机构正在研究如何将互联网医疗服务项目纳入医保支付，相信很快就会有“互联网+”医疗服务纳入医保支付的配套政策出台。
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关于“互联网+”医疗服务纳入医保支付范围探讨
2019年8月30日，国家医保局发布了《关于完善“互联网+”医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》。意见明确指出，“互联网+”医疗服务是各级各类医疗机构，在依法合规的前提下，将线下已有医疗服务通过线上开展、延伸，符合条件的“互联网+”医疗服务，按照线上线下公平原则配套医保支付政策。近期，本课题组在上海组织举办了一场“互联网+医疗服务纳入医保支付的政策研讨会”，邀请了宁夏、江苏、浙江、广东、上海等省市卫生健康委、医保局、医疗机构和研究机构中互联网医疗服务政策的制定者、实践者和研究者，专门就“互联网+”医疗服务项目纳入医保支付范围进行了交流探讨，形成了以下几点共识。
3.1“互联网+”医疗服务价格收费标准
“互联网+”医疗服务项目的收费价格应由政府和市场来决定。对于公立医院基本医疗服务应由政府来定价，而对于公立医院特需医疗服务及非公立医院医疗服务应由市场来定价，这点得到了与会人员的一致认同。但是在线上线下同类医疗服务项目价格高低的问题上，与会人员有着不同的见解。有专家认为，线上价格应该比线下价格适当低一些，因为一方面可以体现互联网医疗的价值，另一方面可以节约医疗费用和患者直接就医成本；有专家持相反观点，他们认为线上价格应该高于线下价格，理由是开展互联网医疗服务前期需要大量投入，特别是信息化方面投入费用较高，互联网医疗服务虽增加了患者直接就医成本，但会很大程度节约患者间接就医成本，如时间成本、交通成本甚至住宿成本等。经过讨论，专家普遍同意：互联网医疗服务初期开展时，对于线上线下同类医疗服务可以实行相同的价格政策，运行一段时间后进行评估，然后再作相应调整，而对于线下没有收费标准的服务项目，可以参考服务成本进行定价。
3.2“互联网+”医疗服务医保报销范围
“互联网+”医疗服务若属于基本医疗范畴的应纳入医保支付。通过研讨，专家一致认为对于公立医院提供的互联网医疗服务，如果属于基本医疗服务范畴，医保应给予报销，而不属于基本医疗服务范畴，应由患者自行负担。在哪些互联网医疗服务项目应优先纳入医保报销范围的问题上，专家也达成了一致意见，即率先将与线下医疗服务内容相同的互联网医疗服务纳入医保报销范围，例如互联网医院门诊、远程会诊等服务可以先进行试点纳入医保支付范围，报销比例的最高标准是同线下医疗服务保持一致，待试行一定时间(至少两年)后，分析成效和影响，然后再根据医保基金的承受能力决定是否提升报销标准以及是否扩大互联网医疗服务医保支付范围。
3.3“互联网+”医疗服务医保支付方式
“互联网+”医疗服务医保支付可采用总额预付或打包付费方式。互联网医疗服务纳入医保支付，在确定了价格收费标准和医保报销范围以后，需要考虑的是医保支付方式问题。专家提出了多种支付方式，得到认同主要有2种支付方式：一种是采用目前线下相同的支付方式和支付标准，即总额预付下的按项目付费，原因是操作起来简单，直接接入现有医保报销体系中即可，但也会带来一些问题。首先是医保额度如何来确定的问题，其次是按项目付费有促使医疗费用增长加快的可能；另一种支付方式是采用目前在国内属于全新的医保支付方式——打包付费，整合互联网医疗服务项目，然后进行打包付费，它的优点是可以避免过度医疗的发生，但是支付标准如何确定是一个首先需要解决的问题。
3.4“互联网+”医疗服务质量安全监管
“互联网+”医疗服务质量安全及医保基金风险需要加强管控。研讨会上，专家普遍认为“互联网+”医疗服务的快速开展以及纳入医保支付，在方便老百姓得到便捷、及时、有效、优质诊疗服务的同时也存在一定的风险。如医疗服务质量和医疗安全方面的风险、医疗机构强行服务和分解服务的风险、医保基金承受压力方面的风险等。所以卫生行政管理机构和医保部门需要加强对“互联网+”医疗服务的监管，保障患者权益和医保基金安全。专家建议可以通过制度规范建设来保证互联网医疗服务质量和医疗安全，并借助信息化手段加强对互联网医疗服务行为和医保基金使用的监管，对发生强制服务、分解服务、价格失信等违法违规和欺诈骗保行为的医疗机构和相关人员进行严厉惩处，从而规范医疗服务行为,保障医保基金安全,维护人民群众的切身利益。
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结语
在健康中国战略下，如何为全体国民提供全方位全周期的健康服务，“互联网+医疗健康”是一个重要选项。随着互联网的深入应用，医疗服务与“互联网+”的融合，线下线上服务的融合，实现了医生、医疗机构之间的协同服务，而纳入医保支付体系将帮助其更好地发挥在优化医疗服务流程、改善患者就医体验、提高资源配置效率和医疗服务质量等方面的作用。尽管当前“互联网+”医疗服务发展仍面临很多问题和挑战，但在不久的将来必然会被解决和突破。未来，“互联网+”将推动新技术、新应用跟医学的深度融合，推动医学模式的变革和以个性化精准医疗为核心的人工智能医疗的发展，将会给医疗带来革命性的变化。
本文节选自《中国医院》杂志2020年3月刊
作者：崔文彬、张焜琨、顾松涛、高春辉、于广军
单位：上海市儿童医院
摘要、关键词、参考文献略
