本文来自微信公众号“八点健闻Plus”，作者/泛舟。
过去3年疫情中发挥重要作用的互联网医疗，在疫情之后还会有怎样的可能性？业内呼声颇高的线上首诊，有无放开的可行性？近日发布的《互联网诊疗高质量发展调研报告》，聚焦互联网诊疗开展现状与监管政策，基于当前面临的主要问题，提出了诸多对策建议。
该报告由健闻智库联合国家卫健委卫生发展研究中心黄二丹团队、上海交通大学医学院“荣昶·博医”卓越医学生培养计划团队合作撰写，旨在探求如何充分发挥互联网诊疗的独特优势，让“互联网+医疗”惠及更广大的患者群体。
3年疫情期间，线下就医不同程度受限，互联网诊疗获得广泛重视，行业规模迅速扩大。截至2022年6月，全国已审批设置了1700余家互联网医院，初步形成线上线下一体化的医疗服务体系。根据中国互联网络信息中心(CNNIC)发布的第51次《中国互联网络发展状况统计报告》，截至2022年12月，我国互联网医疗用户规模达3.63亿，占网民整体的34.0%。监管层面，从2018年出台的《互联网诊疗管理办法（试行）》和《互联网医院管理办法（试行）》，到2022年的《互联网诊疗监管细则（试行）》，为行业规范发展提供保障的同时，一以贯之的监管思路是将互联网诊疗适用范围限定于“部分常见病、慢性病复诊”。然而现实中，医疗机构、互联网医疗业界、医生群体对于互联网诊疗的范围至今观点不一，形式丰富的实践探索也已超出政策设定的简单边界，留下了较大的模糊地带。
为求解互联网诊疗的监管与实践偏离的问题，2022年底至2023年初，上述三方团队以互联网诊疗领域最新政策剖析、医患问卷调研为基础，聚焦当前备受关注的线上诊疗范围的主题，对来自一线的知名临床医生群体进行了深度访谈。
通过调研和访谈，研究团队收集了一线医生对于当前互联网诊疗面临问题的切实反馈，并据此提出进一步优化诊疗范围的建言。比如“在部分科室试点线上首诊”“探索建立诊疗范围负面清单”等等。
抗疫“第二战场”
互联网诊疗发挥重要作用
2020年新冠肺炎疫情爆发后，由于出行限制和院内交叉感染的风险，线下诊疗难以照常进行，在国家政策支持下，互联网医院提供在线复诊、药品配送、健康咨询等服务，引导患者合理就医，成为抗击疫情的“第二战场”。
接受访谈的医生中，有一部分就是在此时首次接触互联网诊疗，河南中医药大学第一附属医院儿科医师徐炎就是其中之一。“当时给我们每个人都在医院的互联网平台开通了账号，上线第一天，唯一感受就是乌泱泱全是人，根本忙不过来。”
在医疗资源稀缺的偏远地区，互联网诊疗优化医疗资源配置的作用更加凸显。攀枝花市中心医院妇产科医生范伯林介绍，攀枝花地处四川南部山区，与云南接壤，距攀枝花较近的云南丽江华坪县、宁蒗县等地患者，平时也会到该院就诊。疫情期间，人员跨省流动受到限制，通过线上问诊和咨询，可以更方便地解决部分患者寻医问药的需求。
据统计，2020年3月，疫情期间国家卫健委委属（管）医院互联网诊疗比2019年同期增长17倍，部分平台型互联网医院互联网诊疗量同比增长20倍，处方量增长近10倍。而在2022年4-5月上海疫情严重时期，上海市互联网医院服务总人次达到上年同期的5.2倍，处方量为上年同期的11.2倍。
2022年12月，国内迎来奥密克戎变异株感染高峰——据国家疾控中心后来公布的数字，12月单日阳性人数最高达到694万——患者蜂拥至各地医院发热门诊和急诊，线下医疗资源极度紧张。互联网诊疗凭借突破时空限制的独特优势，以及在过去3年疫情中积累的线上服务经验，再次获得高度重视。12月11日，国务院联防联控机制发布通知，允许互联网医院和开展互联网诊疗服务的医疗机构通过互联网诊疗平台，为出现新冠肺炎相关症状并符合居家治疗条件的患者在线开具处方，并委托符合条件的第三方提供药品配送。
在需求和政策的双重推动下，互联网诊疗再度大显身手，为抗击疫情作出巨大贡献。以南京鼓楼医院互联网医院为例，该平台12月中下旬就诊量最多达1500多人次/日。在平台型互联网医院中，京东健康互联网医院疫情高峰时期单日接诊量超100万人次。
问卷调研显示，随着互联网诊疗活动逐渐渗透到更大的人群范围，医患双方对于互联网诊疗的认知度、参与度和接受度都达到了较高水平。接受调研的医务人员中，超过半数亲身从事过互联网医院相关工作，超过6成明确表示愿意参与互联网诊疗。在接受调研的患者中，对互联网医院“非常了解”和“比较了解”的合计超过43%，明确表示愿意使用互联网医院的超过67%。
△受访医务人员参与互联网医院诊疗的意愿
△受访患者对互联网医院的了解程度
回归常态后
互联网诊疗面临这些问题
在《互联网诊疗管理办法》许可的范畴，目前互联网诊疗平台主要有三种模式：（1）实体医院自建互联网医院；（2）实体医院与企业共建互联网医院；（3）第三方平台依托实体医院设立互联网医院。但在实践中，一线医生早已自发利用丰富多元、形态和功能不断更迭的互联网工具，在更为广阔的网络生态中，为自己的诊疗工作服务。
淄博市妇幼保健院副主任医师司书鹏是最早一批网民之一，网龄可以追溯到上世纪90年代。21世纪初，他就开始在网上做健康科普和医疗咨询。过去20年，从PC端到移动端，从各类医学网站、论坛，到后来逐渐出现的互联网医疗平台，包括本院的互联网医院，他几乎都有过使用经验。调研中发现，像这样跨平台为患者提供诊疗和咨询服务的医生还有很多。此外，时下主流的社交平台，如微信、抖音等，也是医生和患者保持沟通、打造个人品牌的重要渠道。
调研报告指出，尽管政府部门的两个《管理办法》和一个《细则》，对互联网诊疗范围作出了“部分常见病、慢性病复诊”的界定，然而政策与实践却存在一定程度的错位。在访谈中，大多数医生均表示不甚了解互联网诊疗相关政策的具体内容（包括对线上诊疗范围的规定），不同医生对“慢性病”“常见病”“复诊”等概念的理解千差万别。
临床实践中，由于病种复杂、病情多样，常见病与少见病、慢性病与急性病如何分野，目前并无明确界限。在各类诊疗指南中，也并无对慢性病、常见病的标准定义。科室不同、资历水平各异的医生对于慢性病、常见病的认知也大不相同。正如浙江省立同德医院中医内科副主任医师陈博所言，“一般人认为的少见病，对一个专科医生来说可能就是常见病。”
关于首诊和复诊，不同的医生也各有判断标准。有的医生认为，只要患者之前在任何正规医疗机构做过检查诊断，并能提供对应病历资料，就可以认定为复诊。有的医生则认为，自己首次接诊的患者，无论之前在任何地方做过诊疗，都属于首诊。“前面医生的诊断也可能是错的。”华山医院皮肤科手术室主任、植发中心主任吴文育说道。
报告分析指出，传统研究多从线上、线下诊疗的差异入手，强调线上诊疗的先天缺陷（缺乏面诊的直观体验、缺乏检查检验手段等）和风险，并以此划定互联网诊疗的范围，无意中加深了线上、线下诊疗的鸿沟，既不符合现实需求，也不利于线上线下一体化医疗服务体系的构建。
在调研中，超过80%的医务人员认为自己所在科室适合开展互联网诊疗，通过线上交流可以在一定程度上达到问诊的目的。即便是肿瘤等必须到线下就诊的疾病，也可以在线上进行预诊咨询。河南省肿瘤医院呼吸内科副主任医师吴育锋介绍，通过该院的互联网诊疗平台，可以直接为前来咨询的患者办理门诊挂号或入院手续，从而实现线上线下服务的有机融合。
△不同科室的受访医务人员对自己科室是否适合线上问诊的认知
事实上，医生在互联网诊疗活动中，基于职业声誉、自我价值认同、医患关系可持续性的考虑，会自发地进行风险管理，诊断和开具处方都较为审慎。对于无法明确判断的病情，都会要求患者提供更多检查报告或引导患者到线下就诊。在赣州市皮肤病医院副院长相勇看来，诊疗风险的存在，本质上是医生的问题，与诊疗场景无关，一个有专业水平和责任心的医生，在线上线下都懂得规避风险。
互联网诊疗高质量发展
需要政策释放更大活力
回顾互联网诊疗的发展过程，政策的推动和规范作用始终不可或缺。未来互联网诊疗的高质量发展，以及“互联网+医疗”服务向纵深推进，更离不开行业实践与政策层面的紧密互动。
调研发现，当前医生的执业环境中，互联网已成为不可或缺的基本要素，混合多元的互联网平台及工具，不仅提升了医生的诊疗效率，降低了患者的时间与经济成本，也促进了诊疗资源的均等化；线上与线下融合的新型诊疗模式，大大拓展了医患沟通的广度与深度，从而达成更好的诊疗效果，构建更良好的医患关系。
为进一步发挥“互联网+医疗”的优势，以实现更高水平的国民健康产出，报告建议根据当下互联网诊疗的实际情况，优化顶层设计，对监管政策框架作出适度调整。
一方面，适度探索线上首诊，给予医生更大的选择权。开放初期，可在部分已得到实践充分证明、适合线上首诊的专科进行试点。皮肤科是受访专家公认最适合开展线上首诊试点的科室，因为大部分常见皮肤病都不需要检查检验，通过观察皮肤病灶即可作出诊断，而且治疗皮肤病的口服和外用药物，患者无需前往医院也可获取。中国社会科学院健康业发展研究中心副主任陈秋霖认为，线上首诊可以通过试点逐步放开，发现问题再及时回调。首诊放开后要制定相关规范，划定红线，政策落地时，对医院、医生、平台的首诊责任如何界定，细则也要特别明确。
探索线上首诊，还可以考虑家庭医生与专科医生协同的模式。患者可在签约家庭医生协助下，与互联网诊疗平台上的专家进行对接，家庭医生不仅能为患者实施检查，并在当面沟通中更清晰地了解病情；还可以更专业高效地向线上专家传递患者信息，协助专家作出准确诊断。探索家庭医生与互联网诊疗资源的融合，也可增强家庭医生与社区内患者的沟通黏性和信任度，从而为实现基层首诊，推动分级诊疗开辟新的路径。上海市徐汇区中心医院是上海首家获得互联网医院牌照的公立医院，该院执行院长朱福表示，通过互联网医院的远程会诊和转诊功能，社区医生就可以更方便地帮助患者找到上级医院专家和办理入院手续，患者不需要再排队、挂号。
另一方面，根据专科特点探索建立线上诊疗负面清单，替代“常见病”“慢性病”的模糊界定。鉴于现行制度与诊疗指南无法对常见病、慢性病作出明确定义，互联网诊疗活动中，对于以上诊疗范围的确定，各专科具有较大差异，判断标准因人而异，不利于互联网诊疗的规范化开展。吴文育认为，互联网诊疗范围的监管，“负面清单”比“正面清单”更为适宜。负面清单可由立法者、政策制定者与医学专家根据各学科特点，共同探讨制定，以确保科学性、可行性和合法性。“对于医疗服务体系，互联网诊疗是一个加分项，没有必要去限制它的应用。”吴文育说。
